Simptomi malignih nevroleptičnih sindromov, vzroki in zdravljenje

The nevroleptični maligni sindrom (SNM) je reakcija na določeno zdravljenje z nevroleptičnimi zdravili ali povečanje odmerka. To je redko, vendar zelo nevarno stanje, ki lahko privede do smrti. 

V večini primerov se sindrom razvije v prvih dveh tednih zdravljenja; čeprav se lahko zgodi kadarkoli v terapiji. Simptomi vključujejo zvišano telesno temperaturo, potenje, otrdelost mišic, spremenjeno duševno stanje in spremembe v avtonomnem živčnem sistemu..

Nevroleptiki (imenovani tudi antipsihotiki) so zdravila, ki se predpisujejo za psihotične motnje, kot je shizofrenija, ali za hude simptome agitacije..

Ko se ta zdravila ne prenašajo dobro, se lahko pojavi ta sindrom, ki je idiosinkratičen. To pomeni, da so ljudje, ki ga razvijajo, drugi pa ne, tudi če prejmejo enak odmerek zdravila ali imajo enako motnjo.

Vsi nevroleptiki lahko povzročijo ta sindrom, tudi najnovejši atipični antipsihotiki. Zdi se, da se lahko pojavi tudi pri drugih drogah, ko se nenadoma ustavijo. Na primer, zdravila, ki vplivajo na dopaminergične poti (npr. Zdravila za zdravljenje Parkinsonove bolezni) 

To stanje zahteva hitro diagnozo in zdravljenje, saj čim prej ukrepate, boljše bo okrevanje. Zdravljenje obsega zaustavitev zdravil, obvladovanje vročine in dajanje mišičnih relaksantov in agonistov dopamina. Bolnik bo kmalu lahko nadaljeval zdravljenje z antipsihotiki, vendar bo začel z zelo nizkimi odmerki; ali alternativno, zamenjavo problematičnega zdravila z drugačnim nevroleptikom.

Prvi dokumentiran primer nevroleptičnega malignega sindroma je bil opisan leta 1956, po uvedbi nevroleptičnega klorpromazina (Berman, 2011). Od tam se je začelo pojavljati še veliko več primerov.

Leta 1960 so francoski kliniki dali sindromu svoje sedanje ime. Opisuje neželene učinke drugega znanega antipsihotika, haloperidola.

Ta članek opisuje razširjenost tega sindroma, zakaj se pojavlja, njegove simptome, možne zaplete in zdravljenje.

Razširjenost nevroleptičnega malignega sindroma

Nevroleptični maligni sindrom je zelo redek, zato ga je težko preučevati.

V Združenih državah Amerike je razširjenost sindroma v razponu od 0,07% do 2,2% bolnikov, ki jemljejo nevroleptike (Gelenberg, 1988). Vendar pa se zaradi večje zavesti o obstoju tega sindroma in prizadevanjih za njegovo preprečevanje ocenjuje, da je nekoliko manj.

Zdi se, da med rasami ni razlik, čeprav obstajajo razlike med spoloma. Pogostejši je pri moških (dvakrat več kot pri ženskah)..

Povprečna starost bolnikov, ki so doživeli ta sindrom, je 40 let, čeprav se lahko pojavi v vseh starostnih obdobjih. Verjetno je to najpogostejša starost, ker je to običajno pri zdravljenju z antipsihotiki.

Glede svojega videza Lázaro et al. poročali, da se pojavijo pri 67% v prvem tednu zdravljenja. Medtem ko se 96% primerov pojavi v naslednjih 30 dneh.

Po mnenju Martíneza Hernándeza in Montalvána Gonzáleza (2006) stopnja umrljivosti zaradi tega sindroma ni zelo jasna, lahko pa je med 20 in 30%. Višja je pri bolnikih, ki so imeli hudo mišično nekrozo z rabdomiolizo (razgradnja mišičnega tkiva, ki prehaja v kri, ki vpliva na ledvice, ko ga filtrirajo).

Vzroki

Zdi se, da je izvor tega sindroma povezan s količino dopamina v našem živčnem sistemu. Natančneje, zmanjšanje dopaminergične aktivnosti v centralnem živčnem sistemu, ki vpliva na hipotalamus in bazalne ganglije.

Dopamin je eden najpomembnejših nevrotransmiterjev centralnega živčnega sistema in sodeluje pri številnih funkcijah, kot so lokomotorna aktivnost, afektivnost, nevroendokrina regulacija, lakota in žeja, srčna funkcija, črevesna gibljivost itd. (Martínez Argüello, Lozano Lozada in García Casallas, 2016).

Tradicionalni nevroleptiki na splošno delujejo tako, da zavirajo dopaminske receptorje. Medtem ko druga generacija blokira serotoninske receptorje, čeprav tudi zavirajo dopamin bolj zmerno kot tradicionalno.

Zdravila, ki proizvajajo zmanjšanje aktivacije dopaminskih receptorjev (specifično D2), so povezana z nevroleptičnim malignim sindromom. Poleg tega, če je ta učinek močnejši, bolj je verjetno, da se bo sindrom razvil.

Najbolj povezana z nevroleptičnim malignim sindromom so haloperidol, klorpromazin, flupenazin, levomepromazin, loksapin, klozapin, olanzapin, kvetiapin in risperidon..

Blokada receptorjev D2 v cerebralnem hipotalamusu povzroči povečanje telesne temperature, potenje, kožno vazodilatacijo ... Pri nigrostriatalnih poteh in v hrbtenjači vodi do togosti mišic in tremorja..

Po drugi strani blokada omenjenih receptorjev povzroča avtonomno disfunkcijo, poleg neposredne mišične toksičnosti zaradi pretrganja mišičnih celic..

Zdi se, da je dejanski mehanizem veliko bolj zapleten in še vedno ne vem natančno, kako deluje, toda za zdaj so to najbolj sprejete hipoteze..

Simptomi

Simptomi tega sindroma se proizvajajo neposredno z uporabo nevroleptikov. Ko se sindrom začne, se običajno razvije v približno 24-72 urah. Najbolj značilni simptomi so navedeni spodaj:

- Običajno se začne z anksioznostjo, ki jo je težko identificirati, in nato vodi do sprememb v zavesti. Nekaj ​​pozneje se pojavijo drugi simptomi. Pravzaprav je začetni simptom pri 82% bolnikov sprememba duševnega stanja. Spremembe zavesti lahko imajo različne stopnje, od zmedenosti do komo.

- Kognitivno se lahko prizadeti znajdejo v dezorijentiranem času in prostoru, predstavljajo težave pri razlikovanju notranjega in zunanjega sveta, težave pri nadzoru in ohranjanju pozornosti, nejasen in neskladen jezik, vizualne halucinacije itd..

- Visoka telesna temperatura (hipertermija) je dokončni simptom. V 87% primerov je temperatura večja od 38 stopinj. Medtem ko se lahko v 40% bolnikov s tem sindromom temperatura dvigne na več kot 40 stopinj.

- Huda togost mišic Je generaliziranega tipa, tako da pokriva vse mišice telesa.

- Druge motorične težave so tresenje (med 42 in 92% primerov). Poleg distonije (nehotenih kontrakcij mišic), trismusa (težave pri odprtju usta), prekomernega slinjenja ali težav pri govoru ali požiranju, ki so posledica pretiranega povečanja mišičnega tonusa.

Včasih je prsni koš tako tesen, da ima bolnik težave z dihanjem. V tem primeru boste potrebovali mehansko prezračevanje.

- Psihomotorna agitacija, to je prekomerna motorična aktivnost ali noben določen namen. Ta simptom se lahko hitro spremeni v zaspanost, zmedenost in celo v komo.

- Sprehajanje po hoji.

- Avtonomna disfunkcija, za katero so značilne tahikardija, hipertenzija, pretirano znojenje in tahipneja (zelo hitro in površno dihanje). V nekaterih primerih pride do inkontinence zaradi pomanjkanja nadzora nad sfinkterji.

- V krvni preiskavi se bo pojavilo: povečanje števila levkocitov (kar se imenuje levkocitoza), povečanje kreatin-fosfokinaze (CPK) (med 50-100% primerov), povečanje količine sečne kisline ( hiperuricemijo), hiperfosfatemijo ali povišano koncentracijo fosfatov, nizkim kalcijem, trombocitozo, zmanjšanim \ t.

- Bleda koža.

Tipičen klinični potek sindroma je: sprememba duševnega stanja, občutek zmedenosti na začetku, sledi togost mišic, povišanje temperature in posledično avtonomne motnje..

Vendar pa je možno, da pri nekaterih bolnikih obstajajo atipične oblike nevroleptičnega malignega sindroma, ki ga je treba nujno diagnosticirati. Na primer, v nekaterih primerih ni mišične rigidnosti ali hipertermije. Ali pa se pojavi s časom. Ta klinična slika se pojavlja predvsem, kadar je sindrom nastal zaradi uživanja klozapina.

Možni zapleti

Vendar pa se lahko pojavijo zelo nevarni zapleti, kot je akutna odpoved ledvic. To se zgodi, ko se mišična vlakna razgradijo in se sprostijo v krvni obtok. Nekatere od teh celic so zelo strupene za ledvice, ki trpijo, ko jih poskušajo filtrirati. V 50% primerov je poškodba ledvic napovednik smrti.

Drugi zapleti so: respiratorna odpoved, pljučnica, poškodbe jeter, srčno popuščanje ali epileptični napadi.

Dejavniki tveganja

Zdi se, da poleg uporabe nevroleptikov obstajajo še dodatni dejavniki, ki povečujejo verjetnost razvoja malignega nevroleptičnega sindroma..

Očitno je, da bolniki, ki jemljejo antipsihotike, ki imajo močnejši učinek na dopaminske receptorje, ali imajo motnje, ki zahtevajo večje odmerke teh zdravil; tveganje za razvoj tega stanja.

Zlasti verjetno so dejavniki, ki povzročajo pojav malignega nevroleptičnega sindroma:

- Dehidracija in pogoji, ki ji to dajejo prednost. Na primer, vznemirjenost, nizek vnos in visoka temperatura okolja (Martínez Hernández in Montalván González, 2006).

- Poleg nevroleptika jemljite tudi druga zdravila. V glavnem litij, čeprav vplivajo tudi na triciklične antidepresive, jemljejo več kot eno nevroleptično in antiparkinsonsko zdravilo..

- Bolniki z organskimi duševnimi motnjami pogosteje razvijejo to stanje. Poleg tistih s pretirano motorično agitacijo ali akutno katatonijo, še posebej zato, ker potrebujejo velike odmerke nevroleptikov.

- Prejšnje motorične motnje, kot je ekstrapiramidni sindrom, ki se upirajo zdravljenju.

- Alkoholizem.

- Poškodba možganov.

- Pomanjkanje železa v krvi.

- Poporodno obdobje.

Zdravljenje

Ker je ta sindrom življenjsko nevaren, vaš sum zahteva takojšnje zdravniško posredovanje. Zamude pri zdravljenju ali terapevtski ukrepi imajo lahko zelo resne zaplete.

Ko je enkrat diagnosticiran, je prvi korak ustaviti nevroleptično zdravljenje ali zdravilo, ki bi ga lahko povzročilo.

Naslednji korak je medicinska podpora ter preprečevanje zapletov. Sestavljen je iz znižanja telesne temperature s farmakološkimi ali fizikalnimi metodami (na primer, hlajenje odej ali ledenih oblog v pazduhah in dimeljskem območju)..

Poleg agresivne hidracije, tako da ledvice ne trpijo zaradi poškodb, ventilacijske podpore, pravilnega presnovnega neravnovesja, nadzora tahikardije, nadzora možnih infekcijskih žarišč itd..

V najhujših primerih se lahko uporabi agonist dopamina, bromokroptin mezilat. Ali mišične relaksante kot dantrolen natrij. Oba preprečita vzroke sindroma in zatretata njegove simptome.

Prvi, izboljša mišično togost, zmanjša telesno temperaturo in uravnava krvni tlak. Dantrolen natrij preprečuje krčenje mišic z blokiranjem sproščanja kalcija v mišičnih vlaknih. Obe se lahko uporabljata skupaj brez negativnih posledic.

Dokazano je bilo, da je uporaba benzodiazepinov, kot je diazepam ali lorazepam, lahko učinkovita pri pomirjanju agitacije bolnikov. V glavnem, če se z že pojasnjenimi ukrepi ne izboljšajo.

Zdravljenje lahko traja približno 2 ali 3 tedne, dokler simptomi ne izginejo popolnoma.

Po drugi strani pa so avtorji ugotovili, da je elektrokonvulzivna terapija (EKT) lahko učinkovita pri nekaterih bolnikih. Predvsem tisti, ki se ne odzivajo na druga prejšnja zdravljenja, prenašajo priporočena zdravila ali osnovno motnjo, so psihotična depresija ali katatonija.

Zlasti je koristno zdraviti nekatere simptome nevroleptičnega malignega sindroma, kot je zvišana telesna temperatura, znojenje ali spremembe v zavesti. Ta vrsta terapije deluje tako, da daje prednost možganski dopaminergični aktivnosti.

Reference

1. Argüello, M.A.M., Lozada, A.L., & Casallas, J.C.G. (2016). Nevroleptični maligni sindrom. Kolumbijski akt o intenzivni negi, 16 (1), 38-46.
2. Benzer, T. (24. marec 2016). Nevroleptični maligni sindrom. Pridobljeno iz programa MedScape.
3. Berman, B. D. (2011). Nevroleptični maligni sindrom: pregled za neurohospitaliste. Nevrohospitalist, 1 (1), 41-47.
4. Gelenberg, A. J., Bellinghausen, B., Wojcik, J.D., Falk, W.E., & Sachs, G.S. (1988). Prospektivna raziskava nevroleptičnega malignega sindroma v kratkotrajni psihiatrični bolnišnici. Ameriški psihiatrični časopis.
5. Lazarus, A. (1989). nevroleptični maligni sindrom. Hosp Community Psychiatry, 40 (12): 1229-30.
6. Martínez Hernández, O. M., in Montalván González, G. M. (2006). Maligni nevroleptični sindrom Electronic Medical Journal, 28 (3), 231-240.