Značilnosti in primeri dogodka Cuasifalla



A dogodek quasifalla, imenovan tudi skoraj neuspeh ali kvazi neuspeh, je vsak ukrep, ki bi lahko povzročil neželen dogodek, vendar na srečo ali s pravočasno intervencijo ni prišlo. V nekaterih literaturah se prav tako šteje kot quasifalla za zdravniško napako, ki je, čeprav je obstajala, ni bila identificirana, zato o njej ni zapisov..

Prepoznavanje in analiziranje kvazifal omogoča identifikacijo, kje so možne slabosti v zdravstvenem sistemu in njegove prednosti, glede na to, da je določen element omenjenega sistema uspel določiti in zaustaviti neželeni dogodek..

Po drugi strani je neželeni dogodek, da je poškodba, ki jo je bolnik utrpel med postopkom zdravstvene oskrbe, povzročil podaljšanje hospitalizacije in / ali invalidnosti v času odpusta.

Pogoji neželenih dogodkov in navideznih neuspehov se običajno uporabljajo v sistemih za nadzor kakovosti zdravstvenega varstva, da bi obravnavali vprašanja varnosti bolnikov in obvladovanja tveganja v bolnišnicah..

Indeks

  • 1 Glavne značilnosti
    • 1.1 Človeška napaka
    • 1.2 Kompleksnost ni sinonim za učinkovitost
  • 2 Primeri quasifallas dogodkov
    • 2.1 Primer 1
    • 2.2 Primer 2
    • 2.3 Primer 3
  • 3 Teme zanimanja
  • 4 Reference

Glavne značilnosti

Na področju zdravja je registracija dogodkov quasifalla zelo pomembna glede na iskanje kakovosti oskrbe in varnosti pacientov. Najpomembnejše značilnosti dogodka quasifalla so:

- Dogodek navideznega okvare ima potencialno škodo za bolnika.

- Ko se odkrije, preden pride do neželenega dogodka, omogoča zdravstvenemu sistemu, da določi njegovo moč.

- Nekatere študije kažejo, da so lahko dogodki quasifallas dveh vrst: tisti, ki so odkriti, preden dosežejo bolnika, in tisti, ki dosežejo bolnika, vendar ne povzročajo škode..

- Ponovitev dogodka pomeni pomembno verjetnost resnih neželenih učinkov, kar kaže, da pri upravnem nadzoru zdravja obstajajo operativne napake..

- Ta vrsta dogodkov je statistično bolj pogosta kot neželeni dogodki, čeprav jih večina ni registrirana..

- Dejavniki ali elementi, ki vplivajo na tovrstne dogodke, so: možnost človeške napake, zapletenost zdravljenja ali postopka in pomanjkljivosti zdravstvenega sistema..

Človeška napaka

Kar zadeva človeške napake na področju zdravja, je to zelo zanimiv vidik, čeprav so zdravstveni delavci med najbolj usposobljenimi in predanimi, delajo v sistemih z nepravilnostmi..

Iz tega sledi, da je nadzor tveganj pacientov in evidentiranje napak v sistemu bistvenega pomena.

Kompleksnost ni sinonim za učinkovitost

Sistem mora biti zasnovan tako, da je enostavno narediti pravo stvar in je težko narediti napake. Vendar to ne pomeni, da mora biti nujno zapleten, saj je bolj kompleksen sistem s sistemskega vidika bolj nagnjen k pojavljanju napak..

Sistem zdravstvenega varstva, v katerem se zmanjša število korakov, ki jih je treba izvesti, in ki ima nadzor nad spremenljivkami in jasnimi ukrepi, se bo izognil pomanjkljivostim, ki bi lahko bile latentne v istem..

Registracija vsakega dogodka quasifalla v katerem koli sistemu mora biti obvezna, čeprav se pogosto ne upošteva. To stanje pomeni, da pomanjkljivosti sistema, ki se preučuje, ni mogoče zaznati in ta situacija postane možen naslednji neželeni dogodek..

Primeri quasifallas dogodkov

Kot je pojasnjeno zgoraj, nekatere študije na tem področju razvrščajo dogodke quasifallas v dve vrsti: tiste, ki so bile odkrite pred bolnikom, in tiste, ki dosežejo bolnika, vendar ne povzročajo škode..

Odvisno od tega lahko pride do zaznanega, preden doseže bolnika, zaradi prednosti istega sistema in kontrol, ki jih načrtuje organizacija, ali zaradi nenačrtovanih posegov (naključno)..

Primer 1

Upošteva se pacient, ki je sprejet v bolnišnico in je nameščen v skupni sobi.

Dežurna medicinska sestra se pripravlja na dajanje zdravil, ki jih je navedel zdravnik, vendar nenamerno da tablete drugemu bolniku v sobi.

Drugi bolnik se zaveda, da to niso njegova zdravila, ne jemljejo in opozarjajo medicinsko sestro, da se lahko zdravila dajo pravilnemu bolniku..

Ta situacija pomeni velik potencial za škodo, saj je bolnik s kognitivnimi motnjami ali manj zaveden lahko vzel napačna zdravila.

Primer 2

Oseba, odgovorna za bolnišnično lekarno, pri dajanju pacientovih zdravil v sistemu opazuje, da bolnik trenutno jemlje drugo zdravilo, ki pomeni znano kontraindikacijo..

Odloči se, da se obrne na nadzornega zdravnika, ki ga obvesti, da je eden od dežurnih zdravnikov predpisal kontraindicirana zdravila in zahteva odobritev odprave prošnje..

Zdravnik se s kriterijem strinja in nadaljuje s preklicem zdravniškega recepta, ker se neželeni dogodek ne zgodi, če se nadzor opravi s prejšnjimi zapisi v bolnikovem sistemu zdravljenja..

Primer 3

Nezavestni bolnik prispe v urgentno sobo, brez družine ali spremljevalcev. V oskrbi je odločeno, da se uporabi zdravilo, ki je nenavadno alergično.

Eden od zdravnikov rezidentov spozna in takoj uporabi zdravilo za ublažitev alergije. To daje, ne da bi povzročilo škodo bolniku, ali vpliva na njihovo naslednjo okrevanje.

Mnogi od teh dogodkov se ne zabeležijo, pri tem pa se ne zmanjšujejo. Pravilno poročanje in nadzor nad navidezno napačnimi dogodki preprečuje možnost neželenih dogodkov, ki se pojavijo pri oskrbi bolnikov.

Teme zanimanja

Sentinel dogodek.

Reference

  1. Agencija za raziskave in kakovost zdravstvenega varstva (2017) ._ Neželeni dogodki, skorajšnje nesreče in napake. Vzeto iz psnet.ahrq.gov
  2. González-de Jesús C, Santos-Guzmán J, Martínez-Ozuna G. Razvoj zmogljivosti za ugotavljanje in poročanje o neželenih dogodkih v dodiplomskih študentih. Izobraževanje v zdravstvu Iz: ems.sld.cu
  3. Sheikhtaheri, A. (2014). Blizu pogreškov in njihovega pomena za izboljšanje varnosti pacientov. Iranski časopis za javno zdravje. Vzeto iz ncbi.nlm.nih.gov
  4. Nacionalni varnostni svet. Poročanje o skorajšnjih nesrečah. Vzeto iz safetyandhealthmagazine.com
  5. Društvo bolnišnične medicine (2006). Blizu pogrešam. Vzeto iz the-hospitalist.org