Značilnosti Sentinel dogodkov, razlike z neželenim dogodkom in primeri



A opozorilni dogodek vse to nepričakovano stanje, ki ni povezano z naravno zgodovino bolezni, ogroža telesno integriteto, zdravje in celo življenje bolnika. Na splošno so kontrolni dogodki povezani z uspešnostjo zdravstvenega osebja.

Ti dogodki so v večini primerov povezani s človeškimi napakami ali napakami v opremi med postopkom zdravstvenega varstva. Pomembnost pravilne identifikacije opozorilnih dogodkov je, da se večini izogne ​​pri izvajanju pravilnih akcijskih protokolov. Cilj je, da se vaša stopnja približuje ničli.

Sentinel dogodki imajo etične in pravne posledice za osebje in institucijo. Čeprav ima izvajanje vsakega medicinskega akta individualno odgovornost, morajo institucije zagotoviti varnost bolnikov. V ta namen v vsakem primeru izvajajo protokol o delovanju in ustrezne nadzorne ukrepe.

Indeks

  • 1 Glavne značilnosti
  • 2 Razlika med kontrolnim dogodkom in neželenim dogodkom
  • 3 Najpogostejši sentinel dogodki
  • 4 Primeri
  • 5 Navidezna napaka 
  • 6 Reference

Glavne značilnosti

Da se neželeni dogodek šteje za kontrolni dogodek, mora izpolnjevati dve temeljni značilnosti: \ t

- Ustvarite škodo ali ogrožajte zdravje ali življenje bolnika.

- Povezanost s postopkom med postopkom zdravstvenega varstva, čeprav to ni medicinski postopek sam po sebi.

V tem smislu je prva točka zelo pomembna, saj obstaja težnja k katalogiziranju kakršne koli napake med oskrbo pacienta kot opozorilnega dogodka, ne glede na to, ali je to nepomembno, in to ni pravilno..

Povzroča škodo ali ogroža pacienta 

Vzemite primer laboratorijskega asistenta, ki bo vzel krvni vzorec in ga ne bo mogel narediti pri prvi punkciji, ker je potrebno poskusiti še približno dva krat.

To nedvomno povzroča neugodje za bolnika, vendar v nobenem primeru ne ogroža njihovega zdravja ali življenja, tako da ga ni mogoče opredeliti kot opozorilni dogodek..

Nasprotno, poglejmo primer, ko je bolniku, ki so mu povedali 3 enote heparina, namesto tega dali 3 enote insulina, ker so bile steklenice zmedene..

V tem primeru lahko dajanje insulina povzroči hipoglikemijo pri nediabetičnih bolnikih in lahko privede do smrti. Zato je to opozorilni dogodek.

Povezano z dejanjem, opravljenim za zdravstveno varstvo pacienta 

Če pacient pade iz postelje doma in prejme dano zdravilo, je to neželen dogodek, če pa pade iz mize, ko greš na rentgensko mizo, je to opozorilni dogodek..

Kot lahko vidite, gre v obeh primerih za padec in v nobenem od obeh dogodkov ni bil razvit medicinski akt (injekcija, kirurgija, študija itd.). Vendar pa je v drugem primeru opozorilni dogodek, ker je prišlo do prenosa v zdravstveni ustanovi za izvedbo študije, povezane z zdravjem..

Ker padec lahko povzroči škodo za zdravje in življenje bolnika, drugi padec izpolnjuje dva pogoja, da se lahko šteje za opozorilni dogodek..

Razlika med kontrolnim dogodkom in neželenim dogodkom

Sentinel dogodke je značilno, da nastajajo v okviru medicinskega posega in so odvisni od pogojev zdravstvenega okolja in učinkovitosti zdravstvenega osebja..

V nasprotju s tem imajo neželeni učinki spremenljivke, povezane s pacientom in njegovo reakcijo (biološke spremenljivke), pa tudi okoljske elemente, ki so izven nadzora zdravstvenega osebja..

Najpogostejši sentinel dogodki

Kot je bilo že omenjeno, so kontrolni dogodki povezani s človeško napako ali tehnično napako med izvajanjem dejanja, ki je neposredno ali posredno povezano z zdravstvenim varstvom..

Medtem ko se nekateri opozorilni dogodki lahko opredelijo kot zdravniška zloraba, drugi ne. Zato sta včasih oba izraza zmedena, če se v resnici prekrivata na neki točki, vendar nista enaka.

Med najpogostejšimi sentinel dogodki so:

- Padci bolnikov.

- Poškodbe zaradi okvare opreme.

- Operacije na napačnem mestu.

- Izvajanje napačnih postopkov.

- Zamuda pri izvajanju zdravljenja za nekatere okoliščine.

- Zmedenost pri dajanju zdravila.

- Uporaba krvnih proizvodov, ki so bili namenjeni drugemu bolniku.

- Navedba in / ali dajanje kontraindiciranih zdravil.

Seznam je dolg in ga je mogoče še razširiti, tako da vključuje širok razpon medicinskih in paramedicinskih dejanj. Zato je nadzor in nadzor kontrolnih dogodkov tako pomemben.

Prav tako je razvoj protokolov, katerih cilj je izogniti se človeškim napakam in neuspehu opreme, zelo pomemben. Cilj je, da se kontrolni dogodki približajo ničli.

Primeri

Nekateri primeri opozorilnih dogodkov so:

- Bolnika so odrezali z ohlapnim listom invalidskega vozička.

- Desno oko je delovalo namesto leve

- Ko je bila indicirana kontrola poškodb, je bila poskušana popolna operacija travme.

- Bolnik z apendicitisom deluje 24 ur po sprejemu, ker ni bilo nobenega materiala ali osebja za izvedbo operacije prej, čeprav - je bilo navedeno, da ga je treba opraviti čim prej..

- Pacient, ki namesto heparina prejme insulin.

- Lahko se zgodi, da pridejo dva kroglasta koncentrata: A za pacienta 1 in B za bolnika 2. Toda, ko so postavljeni, pride do napake pri preverjanju in vsak pacient prejme globularni koncentrat, ki ustreza drugemu..

- Bolnik, ki je znan kot alergičen na penicilin, prejme odmerek tega antibiotika.

Navidezna napaka

Nazadnje je pomembno omeniti kvazi napake. To niso le kontrolni dogodki na oblasti, ki so se jim izognili, ker so protokoli za nadzor in nadzor delovali pravilno.

Na primer dva izmed najpogostejših prej omenjenih kontrolnih dogodkov. Lahko se zgodi, da se bodo krvni proizvodi dajali napačnemu bolniku; glede na to, da mora številko transfuzije podpisati zdravnik, medicinska sestra in bioanalitik, je ena od odgovornih opazila in popravila napako.

Enako se lahko uporabi za operacijo napačnega očesa; v tem primeru se je mislilo, da bo operirano desno oko, v kontrolnem seznamu inštrumentalista in anesteziologa pa je bilo mogoče potrditi, da je programirana operacija levo oko, s čimer se izognemo resni napaki..

V obeh primerih se dogodki razvrstijo kot navidezne napake, glede na to, da gre za prekinjen kontrolni dogodek zaradi pravilnega izvajanja nadzornih ukrepov..

Reference

  1. Alert, S. E. (2008). Obnašanje, ki spodkopava kulturo varnosti. Opozorilo o dogodku sentinel, (40).
  2. Alert, S. E. (2006). Uporaba usklajevanja zdravil za preprečevanje napak. Časopis o kakovosti in varnosti bolnikov [serial online], 32 (4), 230-232.
  3. Baker, E.L. (1989). Sistem obveščanja o Sentinel dogodkih za poklicna tveganja (SENSOR): koncept. American Journal of Public Health, 79 (Suppl), 18-20.
  4. Saufl, N. M. (2002). Sentinel dogodek: napačna operacija. Journal of PeriAnesthesia Nursing, 17 (6), 420-422.
  5. DeVine, J., Chutkan, N., Norvell, D.C., & Dettori, J.R. (2010). Izogibanje napačni operaciji na mestu: sistematični pregled. Spine, 35 (9S), S28-S36.
  6. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Napačna stran / napačna lokacija, napačen postopek in neželeni dogodki z napačnimi bolniki: ali jih je mogoče preprečiti? Archives of surgery, 141 (9), 931-939.
  7. Seiden, S.C., & Barach, P. (2006). Napačna stran / napačna lokacija, napačen postopek in neželeni dogodki z napačnimi bolniki: ali jih je mogoče preprečiti? Archives of surgery, 141 (9), 931-939.
  8. Knight, N., & Aucar, J. (2010). Uporaba anatomskega obrazca za označevanje kot alternativa univerzalnemu protokolu za preprečevanje napačnega mesta, napačnega postopka in operacije napačne osebe. American Journal of Surgery, 200 (6), 803-809.