Simptomi, vzroki in zdravljenje akinetičnega mutizma



The akinetični mutizem ali večja apatija je subjektivno pomanjkanje razmišljanja, v katerem oseba ne more sprožiti le kakršnega koli gibanja ali celo govora. Na primer, ta pacient, čeprav žejen, lahko sedi pred kozarcem vode, ne da bi iz njega pil.

Razlog za to je lahko poškodba možganskih struktur, za katere se zdi, da upravljajo motivacijo za izvajanje obnašanja, potopitev v pomembno stanje apatije.

Akinetični mutizem lahko definiramo kot zmanjšanje ali odsotnost spontanega vedenja, čeprav so motorične sposobnosti nedotaknjene, saj je izvor problema, kot smo rekli, motivacijski (vpliva na dopaminergična vezja možganov)..

To je težaven sindrom za diagnosticiranje, saj je lahko del spremenjenih stanj zavesti. Včasih se zdi kot kontinuum akinetični mutizem, ki se nahaja med komo in vrnitvijo k budnosti.

Primer Emilio

Rodríguez, Triviño, Ruiz in Arnedo (2012) so opisali nenavaden primer pacienta, ki je po več možganskih operacijah predstavil, kaj je definirano kot "prazen um"..

Pacientka, ki jo bomo imenovali "Emilio", je bila stara 70 let, ko so v možganski skorji odkrili benigni tumor (meningioma). Bolnik je menil, da ima težave pri poimenovanju predmetov in opisovanju situacij, poleg motorične nerodnosti pri igranju saksofona, opravilo, ki ga je prej opravljal brez težav, saj je igral v skupini svojih ljudi..

Prav tako je želel skrbeti za svoj vrt in je imel težave, ki jih prej ni imel.

Izvedena je bila kraniotomija za odstranitev tumorja, ki je potekal brez zapletov. Leto kasneje so v pregledu odkrili več tumorskih vozličkov, tako da je ta bolnik moral opraviti več kirurških in radiokirurških posegov več kot 6 let..

To je povzročilo različne zaplete, saj je Emilio predstavil desno hemiparezo (to je pogosto stanje po poškodbi možganov, v kateri je oslabljena desna stran telesa) in motorične težave, iz katerih se je zdravil z zdravljenjem..

Vendar pa je druga MRI pokazala nov tumor, ki je zasedel prednjo cingularno skorjo. Po ponovnem delovanju, da bi ga izvlekli, je bil pacient ovrednoten, pri čemer je njegovo stanje diagnosticiral kot akinetični mutizem.

Vzroki akinetičnega mutizma

Najpogostejši vzrok akinetičnega mutizma je vaskularna, čeprav obstaja nekaj primerov, katerih izvor je izpostavljenost ali zaužitje toksinov, okužb ali degenerativnih procesov..

Žilne poškodbe, ki povzročajo to bolezen, povzročajo infarkt v:

- Prednja cerebralna arterija, ki poškoduje prednjo cingularno skorjo in dele čelnega režnja.

Poleg tega se ne pojavi le zaradi lezij v sprednji cingularni skorji, temveč tudi zaradi poškodb v povezavah frontalnih območij s subkortikalnimi območji..

Da bi razumeli izvor te motnje, je pomembno omeniti, da je eno od glavnih področij, ki prejemajo dopamin iz mezo-kortikalnega dopaminergičnega sistema, saj prejema informacije iz globljih predelov možganov, ki sestavljajo znameniti sistem nagrajevanja možganov..

Ta sistem je bistvenega pomena za izvedbo motivacijskega vedenja za preživetje, kot je ohranjanje vrste ali iskanje hrane. Zato ni presenetljivo, da se, če so dopaminergična vezja poškodovana, razvije stanje apatije.

- Paramedijske talamične arterije.

- Arterije, ki namakajo bazalne ganglije: poškodbe prednjih-bazalnih povezav možganov bodo izolirale prednje dele struktur, kot so kaudatno jedro, bledo globus, putamen ali notranja kapsula, ki so zelo pomembne, da oseba najde motivacijo za opravljanje vedenja.

- Ali infarkti v arterijah majhnega mozga, ki poškodujejo zadnji del malega mozga in območje vermisov. Ugotovljeno je bilo, da je možgani lahko povezani s funkcijami, kot so govorna gladkost, delovni spomin, čustva ali načrtovanje nalog (zanimivo, zelo značilno za čelni režnik). Kakorkoli že, potrebno je več raziskav, da bi natančno vedeli, kako se to manifestira v akinetičnem mutizmu.

Skratka, zdi se, da strukture, poškodovane v akinetičnem mutizmu, sodelujejo pri iniciaciji in vzdrževanju vedenja, poleg motivacije, da jo sprožijo. Kaj razumemo tukaj z motivacijo?

V tem kontekstu je opredeljena kot energija, ki je potrebna za dosego želenega ali za izogibanje nečemu, kar je pod vplivom čustvenega stanja (Stuss in Benson, 1986). Kot da bi manjkala volja in da oseba ne bi mogla biti pripravljena, da bi zadostila njihovim potrebam, vedno tiho in tiho..

Zato se imenuje "prazen um" (Rodríguez et al., 2012). Dejansko Damasio (1999) opisuje, da so bolniki, ki so se opomogli od akinetičnega mutizma, na vprašanje, zakaj niso govorili, ko so imeli bolezen rečeno "da nič ne pride na misel".

Simptomi

Najpogostejši in značilni simptomi so:

- Neuspeh pri spontanih prostovoljnih ukrepih.

- Ostanejo tihi, neaktivni ves dan (akinezija). Izvajajo samo samodejno vedenje.

- Tišina in pomanjkanje gestikulacije (na primer ne navajajo znakov, ki kažejo na poslušanje ali razumevanje tega, kar drugi pravijo)

- Če je govor, je zelo redka in je značilna hipofonija (nizka glasnost) in vlečenje besed. Izgovorjava in skladnja sta praviloma pravilni, dokler ni možnih poškodb v možganskih strukturah, namenjenih jeziku.

- Razumejo, kaj se od njih zahteva, vendar se na prvi pogled ne zdi, saj ko se odzivajo, to počnejo skladno. V glavnem se odzivajo na vprašanja o biografskih podatkih, kot so njihovo ime ali datum rojstva. Če gre za drugo vrsto vprašanja, raje odgovarjajo z "da", "ne" ali monosyllables.

- Običajno se ne odzivajo, če so vprašanja odprta ali vključujejo čustveno ali afektivno vsebino.

- Običajno ne sprožajo pogovorov, ne postavljajo vprašanj, niti ne zahtevajo glede svojih osnovnih potreb: prehranjevanje, pitje, odhod v kopalnico. Ne izražajo, kar želijo, ali se zdi, da storijo karkoli, da bi jo dosegli.

- Pogosto se zgodi, da lahko izvedejo dejanja le, če jim druga oseba pomaga, da jih sprožijo. Svoje predmete lahko brez težav uporabijo, vendar nikoli ne sprožijo gibanja po svoji volji. Glede na primer, ki smo ga postavili pred kozarec vode, Emilio, če je bil žejen, ni pil, dokler mu kdo drug ni dal stekla v roko..

- Perseveraciones motor: pomeni opravljanje ponavljajočih se motornih dejanj brez namena. Na primer, v primeru Emilija, je s prstom nenehno zlagal konec svoje srajce. Kaj kaže na to, da ni nobenih težav pri izvajanju gibanj, ampak v volji, da bi jih začeli izvajati.

- Drug značilen simptom je, da se ti bolniki, ko se soočajo s škodljivim dražljajem, lahko »zbudijo«, to je, da se odzovejo s tresenjem in celo oddajajo besede (Godefroy, 2013).

- Kar se tiče čustvenih stanj, se zdi, da so spremenljivke v vsakem primeru. Nekateri imajo skoraj neopazne emocionalne izraze, medtem ko imajo drugi pomembne spremembe, ki so včasih značilne za poškodbe čelnih možganov, kot so impulzivni in neomejeni čustveni izbruhi..

Vendar pa se simptomi lahko razlikujejo glede na funkcionalne pomanjkljivosti, ki jih povzroči vsako prizadeto možgansko področje.

Vrste

Dve vrsti akinetičnega mutizma sta bili opredeljeni glede na to, kje so lezije v možganih in simptomi, ki jih povzroča:

Prednji akinetični mutizem

To je najpogostejša in povezana z enostranskimi ali dvostranskimi žariščnimi lezijami prednjega cingulata skorje.

Če je ta lezija enostranska, se bolniki po nekaj tednih ponavadi okrevajo, če pa je bilateralna, pomeni popolno izgubo spontanega vedenja, ki ni reverzibilno. Včasih se lahko poškodba razširi tudi na dodatno motorno območje, ki povzroča primanjkljaj gibanja.

Azenetski diencefalon-mezencefalni mutizem

To je posledica vpletenosti diencefalona, ​​zlasti vzpenjalnega aktivacijskega mrežnega sistema. Ta tip ima manj pozornosti kot mutacija v čelnem tipu in se od tega razlikuje tudi po tem, da bolnik predstavlja paralizo vertikalnega pogleda..

Diferencialna diagnoza

Kot smo že povedali, je težko odkriti, ker je težko oceniti, ker se pacienti težko odzivajo na teste in jih je treba upravljati, da opravijo učinkovito nevropsihološko oceno. Iz tega razloga je lahko zamenjati akinetični mutizem z drugimi stanjami ali motnjami.

Zato je treba paziti, da je ne smemo zamenjevati z:

  • Vegetativno stanje: za razliko od akinetičnega mutizma, v vegetativnem stanju je tisto, kar je znano kot komi vigil, stanje, v katerem pacient ne more slediti zunanjim vidnim dražljajem z očmi, tudi če so odprte; ne morejo se izraziti ali slediti preprostim ukazom. Obdržijo nekatere reflekse, vendar ne morejo izvajati obnašanja, ker bi morali obdelati z večjo možgansko strukturo kot bolniki z akinetičnim mutizmom..
  • Stanje minimalne zavesti: v akinetični tišini ni odgovora zaradi resnega stanja apatije in apatije, zaradi česar se ne premika ali govori spontano; vendar za razliko od minimalne vesti, če lahko oddajajo skladne odgovore, ko se spodbujajo in sprožijo gibanja, ko jim pomagamo.
  • Sindrom zaprtosti: gibanje ni posledica paralize okončin zaradi poškodb v hrbteničnem in kortikobulbarnem traktu, pri čemer večina kognitivnih funkcij, vertikalnih gibov oči in utripanja (ki jih pogosto uporabljajo za komunikacijo) ostane nedotaknjena..
  • Afazija: Morda bo težko razlikovati, ker se v nekaterih primerih lahko pojavijo tudi akinetični in afazični mutizmi hkrati. Glavna razlika je v tem, da se pobuda in motivacija za komuniciranje ohranja v afaziki, medtem ko bolnikom s akinetičnim mutizmom to manjka.
  • Abulia: bi bil na ravni neposredno pod akinetičnim mutizmom in bi bil blažji.
  • Depresija.

Rehabilitacija

Kaj bi morali biti cilji rehabilitacije?

- Glavni je, zmanjšati apatijo. Za apatijo je značilna sprememba v sposobnosti določanja ciljev, pomanjkanje motivacije, izguba pobude in spontanosti, afektivna brezbrižnost. Prav tako je običajno povezana s pomanjkanjem ozaveščenosti o bolezni, ki zelo negativno vpliva na življenje osebe in na njeno celotno nevropsihološko delovanje. Potrebno je zmanjšati to apatijo in povečati bolnikovo sodelovanje za zadovoljivo rehabilitacijo.

- Povečajte svoj Neodvisnost.

- Kot v primeru Emilia, družina običajno prosi, da lahko izvede vsakodnevne dejavnosti, ki sem jih običajno delal.

Vidiki, ki jih je treba upoštevati pri sanaciji (Sanz in Olivares, 2013)

Nevropsihološka rehabilitacija je sestavljena iz uporabe intervencijskih strategij, ki si prizadevajo zagotoviti, da lahko bolniki in družinski člani zmanjšajo, obvladajo ali obvladajo kognitivne pomanjkljivosti..

Pri tem bo neposredno delovala na izboljšanju kognitivnih funkcij s ponavljanjem vaj.

Primanjkljaje lahko posredujete na tri načine:

  • Z obnovo (neposredno usposabljanje, obnovitev poškodovane funkcije).
  • S kompenzacijo (uporabite zmogljivosti, ki so nedotaknjene, da bi zmanjšali negativne posledice prizadetih).
  • S pomočjo zamenjave (uporablja se, kadar obe omenjeni tehniki nista mogoči in je vprašanje soočanja s poškodbami, ki učijo prizadetega, da rokuje z napravami in zunanjimi signali, da bi omejil te omejitve).

Pomembni vidiki, ki jih je treba upoštevati:

  • Pomembno je, da se sanacija začne čim prej.
  • Bistveno za razvoj interdisciplinarnega dela z več strokovnjaki z različnih področij.
  • Da bi bil program nevropsihološke intervencije učinkovit, mora imeti hierarhično organizacijo nalog glede na stopnjo težavnosti, v vsakem trenutku pa mora doseči ravnovesje med bolnikovimi zmožnostmi in težavnostjo naloge..
  • Glavni cilji, ki jih je treba doseči, bodo samospoštovanje, neodvisnost in integracija.
  • Ne pozabite na čustvene vidike.
  • Prilagodite rehabilitacijo, da bo čim bolj posplošljiva v vsakodnevne situacije.
  • Po potrebi prestrukturirajte pacientovo okolje (imenovane okoljske strategije).
  • Ko ste v naprednejši fazi zdravljenja, razvite metakognitivne strategije. To pomeni, da poskusimo, da pacient pridobi notranje strategije, ki mu omogočajo, da nadzoruje svojo lastno pozornost, se izogiba, da bi bil moten s kakršnimi koli spodbudami, da načrtuje zaporedje nalog, uporabi mnemonične predpise, da sprejme ustrezne odločitve itd..

Zdravljenje

  • Farmakološko zdravljenje: zmanjšanje apatije, predvsem dopaminergičnih agonistov, kot sta levadopa ali bromokriptin, ker so dopaminergične poti običajno prizadete..
  • Za začetek dela je nujno potrebno doseči minimalno raven sodelovanja s pacientom. Začne se lahko s spodbujanjem zavedanja o primanjkljaju, kar pomeni, da moramo osebo zavedati, da ima problem in da si mora prizadevati, da si opomore..
  • Opravite družinske dejavnosti, ki so dragocene za osebo, ki lahko "prebudijo" predhodno naučena vedenja.
  • Pri tem je nujno, da družina sodeluje pri terapiji, saj večino časa preživijo z bolnikom. Potrebno jih je izobraziti, da bodo na primeren način obvladovali okolje, v katerem pacient živi, ​​strukturirati dejavnosti vsakdanjega življenja, da bodo lažje. Primerno je, da pomagajo bolniku, da sproži dejanja, jih poskuša motivirati in jih prilagoditi kognitivni ravni prizadetih..
  • Koristno je vprašati družino, prijatelje, kaj je bolnik prej radi, kaj ga je motiviralo, kakšne hobije je imel, itd. Na ta način lahko bolje poznamo prizadete in razvijamo terapevtske aktivnosti, ki motivirajo in so prijetne.
  • Razdelite dejavnosti v majhnih korakih in z jasnimi navodili za njihovo izvedbo. Ko to naredite pravilno, vam po vsakem koraku vedno posredujete takojšnje povratne informacije. Primerno je zagotoviti, da ne pride do okvare, da se ne uniči.
  • Začnite z usposabljanjem, povezanim z osnovnimi potrebami, kot so prehranjevanje, pitje, odhod v službo ... za čim hitrejšo avtonomijo bolnika..
  • Pacient je bolj verjetno, da se odzove ali izda kakršno koli vedenje, če ima možnost izbire med dvema alternativama.
  • Bolje je dati jasna in trdna naročila.
  • Ne zasičite osebe z aktivnostmi, saj se lahko utrudi in se tako pojavi zelo pogosta zmeda med apatijo in utrujenostjo..
  • Čustvena podpora družine je zelo pomembna: pacientu bi morali dati občutek, da so mu pripravljeni pomagati, izražati naklonjenost (vendar NIKOLI ne zdraviti bolnika z žalostjo ali kot da je otrok) in ne izgubiti upanja. Poskusite prikazati situacijo kot upanje, s čimer bo prizadetim pojasnilo, da se bo stanje nedvomno izboljšalo. Dajte pozitivna pričakovanja za prihodnost, se izogibajte krikom in pritožbam pred bolnikom, ker bi ga lahko potopili. (Carrión, 2006).
  • Pokažite napredek in napredek družini in pacientu, ne glede na to, kakšne so rahle.
  • Bolnik bi moral počutiti, da se njegovo življenje po malo normalizira: dobro je imeti rutino, ni pa nujno, da se zaklenemo v hiši. Obiski prijateljev so dobra stvar in ga poskušajo odpeljati v okolice, kjer je hodil.
  • "Učinek telefona": Preja in Quinn (2013) opisujeta presenetljiv primer pacienta z akinetično tišino, ki je začel govoriti s telefonskim klicem z ženo. Ta bolnik je govoril in zadovoljivo odgovarjal na vprašanja po telefonu, vendar je osebno predstavil več težav. Čez nekaj časa je bilo ugotovljeno, da se je na vseh področjih izboljšala verbalna interakcija. Zdi se, da je učinkovit, dokler ga spremlja farmakološko zdravljenje.
  • Vedenjske strategije: zaostajanje za nazaj: razgradite nalogo na korake in prosite pacienta, da opravi zadnji korak. Če želite to narediti, najprej opravite nalogo (npr. Čiščenje zob), pacientovo roko in vse gibe. Nato se naloga ponovi s pomočjo, vendar mora zadnji korak narediti sam bolnik (suha usta). Spodbujajte ga, naj to stori "zdaj moraš sušiti usta z brisačo, pridi" in ga okrepiti, ko to počne. Nato se naloga ponovi, dokler pacient ne očisti zob brez pomoči. Ugotovljeno je bilo, da je ta tehnika zelo uporabna za bolnike z motilnimi motnjami.
  • Analiza opravil: Sestoji iz delitve naloge na majhne, ​​zaporedne korake in zapisovanje v seznam. To omogoča preverjanje, da je vsak primer končan. S to tehniko je lažje začeti, končati in slediti aktivnosti. Poleg tega zmanjšuje utrujenost, tako da se porabi manj energije, ker bolnik ne sme načrtovati, organizirati in si zapomniti potrebnih korakov za dosego cilja. Zelo koristno je določiti rutino dejavnosti, ki jih je treba opraviti vsak dan, ker se lahko, če se dosledno ponavljajo, spremenijo v avtomatske navade..
  • V drugem trenutku se razvije druga strategija, namenjena povečanju pogostosti zaželenih, a redkih obnašanj, ki nagrajujejo njihovo delo z zelo prijetnimi posledicami za bolnika. Za to je treba sestaviti seznam s tem, kar je znano, da bolnik želi in še en seznam s tem, kar se od njega pričakuje. Če želite vedeti, ali je to koristno za bolnika (ker ga običajno izpolni družina), mora oceniti vsako točko na seznamu od 1 do 10 glede na stopnjo težavnosti ali glede na stopnjo užitka, ki jo proizvaja..

Reference

  1. Álvaro Bilbao in José Luis Díaz. (2008). Državni center za opozarjanje na poškodbe možganov. Ceadac, I. Vodnik kognitivnega in vedenjskega upravljanja za ljudi s poškodbami možganov. Priročnik za strokovnjake, ki delajo na področju rehabilitacije ljudi s poškodbami možganov: Imserso.
  2. Arnedo, M., Bembibre, J., Triviño, M. (2012). Nevropsihologija S kliničnimi primeri. Madrid: Medical-Pan-American.
  3. Carrión, J. L. (2006). Poškodbe možganov: vodnik za družine in terapevte: Delta.
  4. Cortés, Ana Sanz in María Eugenia Olivares Crespo. (2013). NEUROPSIKOLOŠKA REHABILITACIJA V BOLNIKAH S CEREBRALNIMI TUMORI. Psiho-onkologija9, 2/3: 317-337.
  5. Damasio, A. R. (1999). Občutek, kaj se dogaja: telo in čustvo v ustvarjanju zavesti. New York: Harcourt.
  6. Godefroy, O. (2013). Vedenjska in kognitivna nevrologija kapi: Cambridge University Press.
  7. Guallart, M., Paúl-Lapedriza, N. in Muñoz-Céspedes, J. (2003). Nevropsihološka rehabilitacija apatije. II Mednarodni kongres nevropsihologije na internetu. 3. maj 2003.
  8. Martelli, M.F. (2000). Vedenjski protokol za povečanje iniciacije, zmanjšanje adinamije. Novice o rehabilitacijski psihologiji, 27 (2) 12-13.
  9. Rodríguez-Bailón, M.; Triviño-Mosquera, M.; Ruiz-Pérez, R. in Arnedo-Montoro, M. (2012). Akinetični mutizem: pregled, predlog nevropsihološkega protokola in uporaba v primeru. Anali psihologije, 28 (3): 834-841.
  10. Preja, B.C., & Quinn, D.K. (2013). Telefonski učinek pri akinetičnem mutizmu zaradi poškodbe možganov. Psihosomatika: Journal of Consultation and Liaison Psychiatry, 54(6), 609-610.