Epicrisis Kaj služi, kako se izvaja in primer

The epicrisis je klinični povzetek, popoln in podroben, ki se opravi na izstopu iz prej hospitalizirane osebe. Povzetek vsebuje informacije o procesu hospitalizacije od začetka bolezni do njegove razrešitve. To je enako poročilu o razrešnici za zdravnika.

Pristojni zdravnik je dolžan napisati epikrzo v času odpusta iz bolnišnice. To odgovornost je mogoče prenesti le na strokovnjake, ki so bili v zvezi s pacientom.

V klinični zgodovini pacienta so na voljo vse informacije o zdravstvenem stanju, trenutnem in preteklem stanju osebe. Med bolnišničnim zdravljenjem je ta dokument koristen tako, da poznate razlog za posvetovanje ali sprejem in razvoj klinične slike. Epikrizem sintetizira klinično zgodovino na podlagi najbolj relevantnih podatkov, ki jih vsebuje.

Kot vsaka medicinska dokumentacija ima tudi epicrizem resničen, zakonit in zaupen značaj. Informacije, ki jih vsebuje, morajo biti jasne, skladne, zanesljive in preverljive zaradi svojega pomena za bolnika. To je orodje, ki omogoča nadaljnje zdravstvene smernice na podlagi najnovejših in posodobljenih podatkov.

Čeprav epikrizem spoštuje vsebino in zaporedje podatkov, obstajajo razlike v formatih in slogu pisanja.

Indeks

• 1 Za kaj se uporablja??
• 2 Značilnosti
• 3 Kako se izvaja??
  • 3.1 Splošni podatki
  • 3.2 Klinična zgodovina
  • 3.3 Razvoj
  • 3.4 Zdravljenje
  • 3.5 Sklepi
  • 3.6 Priporočila
• 4 Primer
  • 4.1 Bolnišnica SCDJ
  • 4.2 Epikrizem
• 5 Reference

Za kaj je??

Obstaja veliko prednosti, ki jih prinaša dobro opravljena epikrizma. Koristnost epikrize je povezana s pravico vsakega posameznika, da pozna svoje zdravstveno stanje in postopke, ki se izvajajo, da se doseže njihovo izboljšanje ali zdravljenje. V času odpusta iz bolnišničnega centra ima pacient pravico dobiti zdravniško poročilo.

- Pacientu zagotavlja podatke o svoji bolezni in zdravljenju, ki se uporablja za doseganje njegovega zdravljenja ali izboljšanja.

- Referenčni vir za druge zdravnike, da poznajo patološko ozadje posameznika, kot tudi prejšnje zdravljenje.

- Je uporabno orodje pri ugotavljanju terjatev ali tožb zaradi zlorabe (pravne)..

- Prikazuje predloge in priporočila za ambulantno zdravljenje in vzdrževanje zdravja.

Funkcije

- Biti mora objektivna. Vsebina epicrise temelji na medicinski dokumentaciji, ki jo zagotavlja zdravstvena zgodovina. Ne smete imeti neresničnih podatkov ali dodati dodatnih vsebin, kot so navedene v drugih dokumentih.

- Jasna izpostavljenost. Kljub vsebini medicinskega jezika mora biti vsebina enostavna za razlago in razumevanje.

- Skladen Zapisano zaporedje dogodkov bolezni mora biti povezano z realnostjo, v smislu evolucije in kronologije.

- Resnično Podatki, ki jih zagotavlja epikriza, se morajo ujemati z informacijami, ki jih je zagotovil bolnik, in zapisanim podatkom. Tudi mnenje zdravnikov in njihova pisna ocena bi morali biti izpostavljeni brez sprememb.

- Medicinsko-pravni dokument Tako zgodovina kot epikrisa pomenita podporo zdravniškega dejanja, ki se izvaja na vsakem bolniku. Kakršen koli pravni postopek - kot je tožba - bo upošteval informacije iz teh dokumentov.

Kako je to storjeno??

Epikrizo mora temeljiti na podatkih iz klinične zgodovine. Vsebina mora biti resničen odraz podatkov, ki jih zagotavlja dokument, torej njegova objektivnost; zato ne sprejema sprememb ali sprememb. Priprava zdravniškega poročila o razrešnici ustreza zdravstvenemu zdravniku.

Splošne informacije

Dokument mora biti pripravljen v obliki, v kateri je opredeljena zdravstvena ustanova. Struktura epikrize mora vsebovati pravilno identifikacijo bolnika, vključno s polnim imenom, spolom, starostjo, osebno izkaznico in naslovom bivanja. Pomembno je zabeležiti datum odhoda.

Klinična zgodovina

- Razlog za posvetovanje in povzetek bolezni.

- Začasna diagnoza, s katero je bil sprejet v zdravstveni dom.

- Čas hospitalizacije z navedbo točnega datuma sprejema in odpusta

Evolucija

To na sintetiziran način pojasnjuje potek bolezni med hospitalizacijo.

- Klinični status bolnika med hospitalizacijo.

- Rezultati dopolnilnih medicinskih testov, kot so laboratorij, slike in posebni testi.

- Spremembe diagnoz zaradi dodatnih ocen ali rezultatov testov.

- Zapleti v obdobju hospitalizacije.

- Ugotovitve drugih bolezni ali kliničnih stanj so drugačne od tistih, ki so povzročile sprejem

Zdravljenje

Zajema zdravljenje, ki ga je prejela, ob upoštevanju zdravstvene oskrbe in uporabljenih zdravil; to zdravljenje je lahko farmakološko in ne farmakološko.

Vključeni so tudi drugi postopki, kot so zdravljenje in manjše operacije. V primeru operacij je treba navesti vrsto opravljene intervencije.

Sklepi

Vključuje zdravniško presojo ali sklepe po hospitalizaciji. S tem se določi končni rezultat bolnikovega zdravstvenega stanja:

- Celotno zdravljenje.

- Delno zdravljenje.

- Vztrajnost klinične slike ali njeno upoštevanje kot kronični proces.

- Prognoza, če ni izboljšanja ali če je kronična bolezen.

Priporočila

- Farmakološko, ki izpostavlja začasno ali trajno zdravilo, ki ga je treba prejeti.

- Nefarmakološki Prehrana, priporočila za telesno dejavnost, režim počitka.

- Nadaljnje zdravniško posvetovanje, zdravnik ali zdravnik. To se izvede za preverjanje zdravstvenega stanja po razrešnici.

- Sklic na strokovnjake, ki se pojavi v primeru bolezni, diagnosticiranih v času hospitalizacije.

- Fizikalna terapija in rehabilitacija, kadar je to potrebno.

- Začasna ali trajna invalidnost. Zaključek, ki ustreza telesnim ali duševnim posledicam bolezni.

Na koncu mora poročilo vsebovati identifikacijo lečečega zdravnika, njegov lastnoročni podpis in ustrezne podatke o njegovi poklicni usposobljenosti. Pečat in podpis naslova institucije bosta potrditev poročila.

Primer

Bolnišnica SCDJ

Epikrizem

Pacient: Juan Pérez

Starost: 40 let

Potrdilo: 18181818

Datum: 16.06.2018

Naslov: Glavna ulica # 12. Avenida Independencia. Mesto izvora.

Povzetek zdravil

Razlog za posvetovanje: bolečina v trebuhu, slabost, bruhanje, termični dvig.

Trenutna bolezen: 40-letni bolnik, ki se je posvetoval zaradi 3-dnevne bolezni, za katero je bila značilna huda bolečina v trebuhu v epigastriju, ki je bila obsevana v nekaj urah do desne jalove votline in jo je od začetka spremljala slabost-bruhanje in povišanje ne-količinsko toplotno, zato je šel v ta center.

Začasna diagnoza dohodka

1 - Kirurški akutni trebuh.

2. Akutni apendicitis.

Datum vpisa: 14.06.2018 

Datum odhoda: 16.06.2018

Bolnišnični dnevi: 3

Evolucija

Bolnik, ki je bil po sprejemu imel simptome. Prikazani so absolutna prehrana, hidracija, paraklinični pregledi in ovrednotenje s kirurškim posegom. Laboratoriji zaključijo levkocitozo s številom 18.000 x mm3 z jasnim odstopanjem na desno.

Ocenjevanje s kirurškim posegom potrjuje diagnozo akutnega apendicitisa, zato je potrebna nujna predoperativna ocena in operacija..

Postoperativno brez zapletov Kardiovaskularno vrednotenje kaže na visoke številke krvnega tlaka, ki so se ohranile do včeraj, kar je zahtevalo antihipertenzive.

Za današnje izboljšanje klinične slike je tako odločeno, da bo odpust.

Zdravljenje

Kirurški: apendektomija po McBourneyjevi tehniki.

Farmakologija: Antibiotska terapija, hipertenzija, hidratacija + zaščita želodca.

Zaključek

Bolnik s kliničnim izboljšanjem po posegu, brez zapletov v neposrednem pooperativnem obdobju. Tolerira hrano. Morate iti k srčnemu nadzoru čim prej.

Diagnoza odpusta

1 - Takojšnje pooperativno obdobje apendektomije.

2 - Visok krvni tlak.

Priporočila

- Zdravljenje z antibiotiki 7 dni. Analgetiki samo v primeru bolečine.

- Mehka prehrana do zdravniškega nadzora. Dnevno zdravljenje operativne rane.

- Fizični počitek 1 mesec.

- Zdravstveni nadzor v 10 dneh.

- Pojdite na interno medicino ali kardiologijo za kontrolo krvnega tlaka.

Zdravnik

20202020 Potrdilo

Zvezek 131313

Sanitarna registracija 2323

Reference

1. Sokolov, IE; Polosova, TA (s.f.). Epikrizem Izterjal iz bigmed.info
2. Wikipedija (zadnja rev. 2018). Zgodovina zdravljenja Vzpostavljeno iz en.wikipedia.org
3. Lobzin, YV (2000). Epikrizem Vzpostavljeno iz en.medicine-guidebook.com
4. Goldberg, C (2015). Zgodovina sedanje bolezni (HPI). Vzpostavljeno iz meded.ucsd.edu
5. (s.f.). Epikrizem razrešnice, medicinska zgodovina. Vzpostavljeno iz acikgunluk.net